צבי לא הצליח להבין למה זה קורה לו.
כבר פעמיים שהוא הגיש בקשה לביטוח לאומי לקבלת קצבת נכות על רקע נפשי אך נדחה.
שלא תחשבו שהוא סתם כך מבקש. צבי מתמודד עם בעיות נפשיות מורכבות כבר שנים רבות.
יש לו מסמכים מפסיכיאטרים רבים בהם נעזר לאורך השנים, והוא מקבל טיפול תרופתי באורח קבע.
את הכל הוא הגיש לביטוח לאומי ולמרות זאת נדחה פעם ועוד פעם.

ידיד של צבי המליץ לו לפנות ל'קל זכות' על מנת לנסות לברר מה הסיבה.
כאשר ראינו את המסמכים של צבי, התברר כי הוא אכן סובל מבעיות משמעתיות.
אולם המסמכים שהוגשו לא התאימו לצורה בה ביטוח לאומי רואה את הדברים.
חצי שנה לאחר מכן, הגשנו את הבקשה מחדש, כשהפעם דאגנו להתמקד ולתעד בחומר הרפואי את הנקודות שחשובות לביטוח לאומי.
מה שהוביל לכך שאכן אושרה לצבי קצבה.

איך עובד הראש של ביטוח לאומי

צבי הוא לא היחיד, אנו נתקלים כל העת בפניות מאנשים שסובלים, באמת סובלים.
אך כאשר הגישו בקשה לקבלת קצבת נכות על רקע נפשי ביטוח לאומי סירב להכיר במצוקה שלהם.
כדי שנמנע מעוגמת נפש מרובה בעת דחיית הקצבה, חשוב שנבין איך עובד הראש של ביטוח לאומי.
את ההסתכלות של ביטוח לאומי על נושא המחלות הנפשיות למיניהם יש לחלק לשנים 'תורה שבכתב' ו'תורה שבעל פה'.

תורה שבכתב

אם נעיין בספר הליקויים של ביטוח לאומי, ההתייחסות לכלל המחלות הנפשיות היא די אחידה.
ישנם שני סעיפים שעוסקים במצוקה נפשית.
סעיף 33 עוסק בהפרעות פסיכוטיות לסוגיהם השונים ובסכיזופרניה.
סעיף 34 עוסק ביתר סוגי ההפרעות, דיכאון, חרדות וכפיתיות, מחלה דו קוטבית, פוסט טראומה וכל היתר.
ההגדרות שונות בין שני הסעיפים אך העיקרון זהה.
פחות חשוב ההגדרה המדויקת של המחלה, מה שמעניין הוא ההשפעה על התפקוד היום יומי וכושר העבודה.
בגין כל ליקוי ניתן לקבל בין 10% נכות ל 100% נכות, הכל בהתאם לחומרת המחלה.
מלבד המופיע בתקנות יש עוד אי אלו נהלים של ביטוח לאומי, כדוגמא נציין את חוזר ביטוח לאומי שקובע באופן תמוה כי התמכרות אינה בעיה נפשית.

קטע לדוגמא מתוך ספר הליקויים

תורה שבעל פה

אין די בידיעת הכללים שנקבעו בספר הליקויים ובנהלי ביטוח לאומי בכדי להצליח להגיש את תביעת הנכות בצורה שתאושר על ידי ביטוח לאומי.
מעבר לאמור בספר הליקויים, בפרקטיקה ישנם כללים לא כתובים נוספים, כך לדוגמא במחקר שקיימה אוניברסיטת חיפה (במימון ביטוח לאומי) על התמודדות מבקשי קצבאות נכות בתחום הנפשי.
עלתה טענה כי ביטוח לאומי מקשה מאוד על הסובלים מהפרעות אישיות או טראומה, ומסרב להכיר בבעיותיהם ולתת להם קצבה גם כאשר מצבם חמור וקשה.
זאת לעומת מחלות אחרות דוגמת סכיזופרניה והפרעות פסיכוטית שמקבלות הכרה הרבה יותר מהר.

נוסף על כך, ההגדרות בספר הליקויים הם עמומות וכוללות הבדלים בין הפרעה בולטת בכושר העבודה, הפרעה ניכרת, להפרעה קשה. ההחלטה לגבי רמת ההפרעה לא ניתנת כמובן להגדרה מדויקת וברורה, ותלויה למעשה אך ורק בשיקול הדעת של הרופא בוועדה.

בעקבות מקרים של ניסיונות הונאה והתחזות, פעמים רבות רופאי הביטוח הלאומי חשדניים כלפי מבקשי הקצבה, ומשתמשים בטקטיקות שונות על מנת לנסות להבין האם מדובר בהפרעה אמיתית או התחזות.
בין היתר משך המעקב הפסיכאטרי, האם מדובר במשהו שנמשך לאורך שנים או רק מהתקופה האחרונה. מהם התרופות שניתנו למטופל והאם המינון תואם את המתואר במסמכים. לעיתים אף תבקש הוועדה הרפואית לראות דו"ח ניפוק תרופות על מנת לעקוב אחר רכישת התרופות בפועל.
במקרים מסוימים דווקא תיאור של מצב נפשי חמור וקשה עשוי להוביל את הוועדה למסקנה כי מדובר בתיאור מגמתי, בפרט כאשר המתואר במסמכים אינו הולם את התרשמות הרופאים מהמצב בפועל.

איך בכל אופן מצליחים

כדי לשכנע את ביטוח לאומי, יש לפעול בתבונה, להציג מסמכים רפואיים גם מהעבר. בפרט כאלו שנכתבו בידי רופאים מקצועיים ואמינים, המוכיחים את הקושי וההתמודדות וההשפעה על התפקוד התקין.
רצוי להמנע ממסמכים שניכר כי הם מגמתיים ונכתבו עבור ביטוח לאומי, אלו אינם יוצרים אמון בטענותיכם, גם אם מתואר בהם מצב חמור וקשה.

נמצאים לפני ועדה רפואית קראו את המאמרים שהכנו עבורכם
איך להערך נכון לוועדה רפואיות
זהירות מטעויות נפוצות בוועדה